Majoritatea cazurilor de tuse sunt acute și auto-limitante. Cu toate acestea, este important să înțelegem când o tuse devine clinic semnificativă.

Tusea acută, una dintre cele mai frecvente patologii întâlnite în îngrijirea primară, este des asociată cu infecții virale ale tractului respirator superior, cum ar fi răceala sau gripa și poate fi un simptom prezent în peste 100 de afecțiuni ale sistemului respirator. 

Inițiată atât reflex cât și voluntar, tusea este un reflex necesar și ajută la eliminarea lichidului și a mucusului din căile respiratorii. Nu există tuse „normală” și nici date despre cât de des ar trebui să tușească o persoană sănătoasă, prin urmare, este important să înțelegem când o tuse devine semnificativă din punct de vedere clinic.

Michael Shiloh studia deja tuberculoza de aproximativ două decenii când și-a adresat o întrebare aparent elementară:

"Ce îi face pe oameni să tușească?"

Acesta este simptomul caracteristic al bolii și principalul mod de transmitere, dar, în ciuda formării ca medic specialist în boli infecțioase și a multor ani de cercetare a agentului patogen, Shiloh și-a dat seama că nu știa. O căutare rapidă în literatura de specialitate a sugerat că:

“practic nu se studiase nimic despre aceasta, cel puțin nu la nivel molecular”, spune el.

Elucidarea rolului tusei în boală înseamnă mai întâi cunoașterea rolului său în sănătate.

"Tusea este unul dintre aceste procese defensive critice pe care le avem pentru a curăța sistemul respirator, dar tusea contribuie, de asemenea, la răspândirea bolilor, iar controlul disfuncțional al tusei - care duce la prea multă tuse sau la prea puțină tuse - poate cauza probleme grave de sănătate.", spune Stuart Mazzone, cercetător în neuroștiințe la Universitatea din Melbourne.¹

Haideți să aruncăm o privire asupra modului în care și a motivelor pentru care tușim, precum și asupra câtorva dintre modurile în care tusea poate ne poate afecta negativ.

Ce este reflexul de tuse și cum funcționează?

Ți s-a întâmplat vreodată să te îneci cu alimente sau băuturi? Tusea este un reflex care ne salvează dintr-o astfel de situație. Fără să ne gândim la asta, acest reflex intră în acțiune, prevenind potențial inflamarea căilor respiratorii și infecția care pot rezulta din inhalarea de alimente sau băuturi.

Reflexul tusei poate fi declanșat, de asemenea, de o serie de substanțe chimice, cum ar fi cele conținute în fumul de țigară sau de un incendiu, precum și de gaze toxice sau de sucul gastric care uneori poate fi aspirat în tractul respirator în timpul unui episod de reflux acid.

"Atunci când tușești, căile respiratorii, pentru că sunt atât de importante pentru tine, se protejează împotriva daunelor asociate cu aspirarea conținutului gastric oral sau a materialelor nocive", spune Shiloh.

Receptorii de pe unul dintre cele câteva tipuri de neuroni care străbat mucoasa tractului respirator declanșează reflexul tusei. Unii neuroni detectează stimuli chimici, iar alții sunt mecanosenzoriali, detectând presiunea exercitată de ceva precum o bucată de mâncare, un alt obiect străin sau un lichid.

Atunci când sunt activați, neuronii trimit semnale la baza creierului - trunchiul cerebral - pentru a iniția tusea, care reamenajează pentru scurt timp activitatea respiratorie normală în trei faze rapide și coordonate:

1.      Mai întâi, o inspirație bruscă și profundă (mecanism inspirator)

2.      Apoi, închiderea spațiului dintre corzile vocale, numit glotă, și contracția mușchilor abdominali și ai cutiei toracice pentru a permite intrarea aerului în plămâni și creșterea presiunii în torace (mecanism de compresie)

3.    În cele din urmă, deschiderea glotei pentru a elibera o explozie bruscă de aer comprimat (mecanism expulsiv).

În plus față de această activitate reflexivă între neuronii din căile respiratorii și trunchiul cerebral, procesele cerebrale de ordin superior adaugă mai multă complexitate la controlul tusei; acestea ne permit să tușim intenționat când dorim, sau să simțim un impuls de a tuși și să îl suprimăm cel puțin temporar, evitând astfel o izbucnire intempestivă în timpul unui moment cheie într-un cinematograf.

Tușitul când ești bolnav are un scop?

În timpul unei infecții respiratorii, tusea ajută la eliminarea mucusului acumulat și a altor secreții, care pot prelungi infecția și, care, dacă durează mult timp, cresc riscul de afectare a căilor respiratorii. Tusea are un rol de protecție în aceste circumstanțe.

Dar, dincolo de eliminarea fizică a secrețiilor respiratorii, încă nu este clar dacă tusea ne ajută să luptăm împotriva unei infecții și, prin urmare, dacă medicamentele care suprimă tusea ar putea încetini recuperarea.

"Acest lucru nu a fost bine studiat. Cu siguranță, suprimarea tusei ar putea bloca transmiterea la alte persoane din anturajul nostru și, de asemenea, ne va ajuta să dormim", spune Shiloh. Dar, adaugă el: "poate că păstrați materialul infecțios și inflamator în plămân și creați un teren propice pentru mai multe organisme. Nimeni nu știe".¹

Dacă este o idee bună să luăm medicamente antitusive depinde probabil de tipul tusei (umedă sau uscată). "Blocarea unei tuse foarte productive nu este probabil un lucru înțelept", spun specialiștii. Dar "o tuse uscată nu servește cu adevărat scopului de curățare. Suprimarea acestui tip de tuse nu pare să fie dăunătoare". (Totuși, din cauza riscului de efecte secundare grave, antitusivele fără prescripție medicală și alte medicamente pentru răceală nu sunt recomandate copiilor sub 4 ani).¹

Tipuri de tuse și semnele și simptomele asociate acestora

Cele mai frecvente două tipuri de tuse sunt tusea uscată (seacă) și tusea productivă (toracică):

• Tusea seacă, neproductivă este o tuse iritativă, care oboseşte bolnavul, afectează somnul şi este provocată de excitaţia zonelor tusigene pulmonare sau extrapulmonare. Ea poate fi întâlnită la debutul diverselor afecţiuni acute de căi respiratorii superioare şi inferioare, dar şi în anumite afecţiuni cardiace (cum ar fi insufienţa cardiacă sau în pericardite), la debut ca simptom unic. Este prezentă şi în tulburările nervoase sau ca un tic, uneori poate fi intenţionată. De cele mai multe ori, o tuse uscată, rebelă la tratament, poate sugera la persoanele vârstnice existenţa unui proces neoplazic traheobronşic.

! Mare atenţie însă la copii, unde o tuse uscată persistentă, rebelă la tratament, poate fi expresia clinică a unui corp străin traheobronşic ajuns accidental prin inhalare.

În plus, tusea seacă deseori poate fi cauzată de:

Ø  Astm

Ø  Iritante de mediu sau

Ø  Medicamente, cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA).

Semnele comune includ lipsa de flegmă (mucus), iar pacientul poate descrie senzația drept „gâdilat în gât”.

• Tusea toracică, productivă este caracterizată prin mai mult de 30ml de spută produsă în 24 de ore. Cauzele comune includ:

Ø  Infecție bacteriană sau virală

Ø  Sindromul de tuse a căilor respiratorii superioare, denumit până de curând sindromul de picurare postnazală

Ø  Boala de reflux gastroesofagian

Ø  BPOC

Cum declanșează agenții patogeni tusea? ¹

Când Shiloh a început să se gândească la cauza principală a tusei care însoțește o infecție cu tuberculoză, a avut o bănuială că bacteria care o provoacă, Mycobacterium tuberculosis, ar putea produce molecule care declanșează neuronii senzoriali ai tusei și a continuat să studieze această ipoteză.

În cele din urmă, au identificat o moleculă numită sulfolipid-1, care se găsește în membrana externă și în peretele celular al bacteriei. Atunci când au expus cobai sănătoși la sulfolipid-1 aerosolizat, animalele au tușit. Dar atunci când au fost infectate cu o tulpină de M. tuberculosis lipsită de sulfolipid-1, cobaii aproape că nu au tușit, a raportat echipa de cercetători în revista Cell din 2020.

Fabricarea sulfolipidului-1 poate fi o strategie din partea M. tuberculosis pentru a-și spori propria transmitere la noi gazde prin răspândirea pe calea aerului, spune Shiloh. Pentru a examina acest lucru, el și colegii săi testează acum cât de ușor se transmit tulpinile de M. tuberculosis cu și fără sulfolipid-1 de la cobai infectați la cei sănătoși. Înțelegerea acestor căi ar putea deschide calea spre dezvoltarea unor medicamente țintite împotriva tusei, care ar putea ajuta la prevenirea răspândirii tuberculozei, susține cercetătorul.

Shiloh a observat că alți membri ai genului Mycobacterium, care pot provoca tuse cronică, nu produc sulfolipid-1. Este posibil ca aceste bacterii să producă propriile molecule unice care declanșează tusea. Cercetările asupra Bordetella pertussis, care provoacă tusea convulsivă, au început să dezvăluie un mecanism complex care implică mai multe molecule care acționează împreună pentru a provoca tusea, dar căile pentru mulți alți agenți patogeni bacterieni rămân neclare.

În comparație cu bacteriile, virușii au un genom foarte redus, astfel încât este mai puțin probabil să aibă capacitatea de a produce molecule specifice pentru a provoca tusea și probabil că folosesc alte strategii prin care măresc producția de receptori care declanșează reflexul tusei și sporesc sensibilitatea animalelor infectate la stimulii tusei.

Pe de altă parte, tusea nu este declanșată doar de acțiunea directă a "invadatorilor". Celulele imunitare ale organismului răspund la infecțiile respiratorii - fie ele virale, bacteriene sau fungice - prin secreția de molecule inflamatorii, cum ar fi citokinele, prostaglandinele și leucotrienele. Acestea pot provoca tusea prin modificarea receptorilor de pe neuronii senzoriali ai căilor respiratorii.

Shiloh și colaboratorii săi au rezumat înțelegerea actuală a modului în care infecțiile respiratorii provoacă tusea în 2023 Annual Review of Physiology.

Tusea acută, definită ca o tuse care persistă mai puțin de trei săptămâni și fără alte comorbidități ², este de obicei autolimitată și poate fi cauzată de infecții virale, infecții bacteriene sau inhalarea unui iritant străin. Alte cauze non-infecțioase ale tusei acute pot fi exacerbări ale BPOC sau ale insuficienței cardiace congestive și embolismul pulmonar. 70% dintre pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă prezintă accese de tuse acută. 30-40% dintre pacienții cu embolism pulmonar prezintă tuse acută.

Tusea subacută este o tuse care durează între trei și opt săptămâni ²  și este cel mai frecvent cauzată de hipersensibilitatea căilor respiratorii în urma infecțiilor specifice, cum ar fi Mycoplasma pneumoniae.³ O altă cauză poate fi infecția cu Bordetella pertussis, unde persistă și după tratament o tuse post-infecțioasă.² Tusea subacută este, de asemenea, adesea autolimitată. Totuși, în această perioadă este important să monitorizăm îmbunătățirea tusei și să identificăm semnele de alarmă (vezi mai jos), deoarece majoritatea tuselor cronice sunt complicații ale unei tuse acute.⁴

Tusea cronică este definită în mod obișnuit ca o tuse care persistă mai mult de 8 săptămâni și este de obicei o provocare pentru clinicieni.

Cauzele tusei cronice sunt numeroase și pot include patologii de la nas și nazofaringe până la arborele bronșic distal. Cauzele evidente, cum ar fi fumatul și utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), pot fi ușor de stabilit din anamneză. După aceasta, provocarea pentru clinician constă în modul de evaluare eficientă și sistematică a pacientului. La aceasta se adaugă și mai mult faptul că, de multe ori, sunt prezente simultan mai multe afecțiuni.

Studiile prospective au arătat că 3 afecțiuni reprezintă cauza etiologică a tusei cronice la 92-95% dintre pacienții imunocompetenți, nefumători, cu rezultate normale la radiografia toracică. În ordinea frecvenței, acestea sunt următoarele:

1. Sindromul de tuse a căilor respiratorii superioare, denumit până de curând sindromul de picurare postnazală

2. Astmul

3. Boala de reflux gastroesofagian

Aceste 3 afecțiuni alcătuiesc ceea ce se numește triada patogenică a tusei cronice.

O a patra etiologie care merită menționată este bronșita eozinofilică neastmatică, care este relativ frecventă, ușor de diagnosticat și tratat și ar trebui luată în considerare încă de la începutul evaluării diagnostice.

Alte cauze ale tusei cronice pot fi: bronșiectazie, bronșiolită, carcinom bronhogenic, aspirație cronică, boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), insuficiență cardiacă congestivă, corp străin în căile respiratorii, boală pulmonară interstițială, tulburări neuromusculare, pertussis, tuse psihogenă, sarcoidoză, fistula traheoesofagiană, tuberculoză, diverticulul Zenker.

De ce o tuse persistă uneori atât de mult timp?

Chiar și după ce infecțiile virale sunt eliminate din căile respiratorii, tusea poate persista uneori săptămâni sau chiar luni, mult timp după ce alte simptome au dispărut. Acest lucru se datorează, probabil, în parte, unei inflamații reziduale de grad scăzut în sistemul respirator, ne spun specialiștii.

Dar există, de asemenea, tot mai multe dovezi din studiile pe animale care arată că infecțiile virale, în special atunci când sunt mai grave, pot provoca inflamații nu doar la nivelul plămânilor, ci și la nivelul nervului vag lung care se întinde între organele vitale și creier, purtând fascicule de fibre nervoase care reglează multe funcții de bază, inclusiv reflexul tusei.

"Se crede că acesta este un factor care contribuie la motivul pentru care unii oameni au această neuro-hipersensibilitate persistentă care durează mult mai mult decât infecția virală în sine. Aceasta se datorează faptului că acei nervi rămân inflamați, iar acest lucru are nevoie de timp pentru a se ameliora".

Acest lucru poate face ca tusea să persiste, adesea cu o sensibilitate crescută, astfel încât un stimul mai mic decât în mod normal - o adiere de parfum, o cantitate mică de praf sau de fum, chiar și vorbitul sau râsul - declanșează tusea.¹

Ce se întâmplă dacă reflexul tusei nu funcționează corect? ¹

La fel cum un reflex de tuse hiperactiv poate fi problematic, și reflexele subactive pot fi problematice. Reflexul este imatur la copiii mici - iar acest lucru, combinat cu înclinația lor de a pune obiecte mici în gură, îi expune la un risc mai mare de a se sufoca și de a aspira lucruri în plămâni, aflăm de la pneumologi pediatri.

Corpurile străine pot sta uneori nedetectate în plămânii copiilor timp de ani de zile, provocând obstrucție, inflamație și, întâmplător, tuse cronică. Sunt descrise cazuri în care pneumologi pediatri au îndepărtat nuci, mărgele, bucăți de bandă adezivă sau alte mici obiecte din căile respiratorii ale copiilor, care pot rămâne blocate în plămânii unui copil chiar și ani de zile, provocând o tuse "misterioasă" și deteriorarea căilor respiratorii. Acesta este unul dintre motivele pentru care este important să nu ignorăm tusea cronică, în special la copii.

La celălalt capăt al duratei de viață, reflexul tusei poate slăbi la adulții în vârstă, în special la cei cu afecțiuni neurologice, cum ar fi boala Parkinson. "Aceștia tind să aibă atât o senzație atenuată a nevoii de a tuși, cât și un fel de fluxuri de aer de tuse discoordonate și slabe". Reflexul disfuncțional al tusei poate contribui la dezvoltarea pneumoniei prin aspirație, care este principala cauză de deces la persoanele cu Parkinson.

Tusea – de la TBC la speranță pentru pacienții cu Parkinson

Până în prezent, terapia pentru funcția de tuse slăbită la pacienții cu Parkinson s-a concentrat pe întărirea mușchilor care se contractă pentru a construi presiunea aerului și a produce expirația puternică a tusei, iar această pregătire s-a dovedit a fi utilă într-o anumită măsură.

Recent, cercetători din Universitatea Columbia (SUA) au testat o nouă terapie senzorio-motorie bazată pe administrarea de cantități mici de capsaicină aerosolizată, aceeași substanță chimică care face ca ardeii iuți să fie picanți. Capsaicina stimulează, de asemenea, neuronii senzoriali ai tusei și, la dozele mici folosite în cadrul studiului, provoacă o gâdilătură în partea din spate a gâtului, care au dus la o mai mare dorință de a tuși ca răspuns la stimulul de capsaicină și la un reflex de tuse mai puternic. Rezultatele obținute cu această nouă terapie au fost publicate în 2022 în revista Movement Disorders și au arătat că ambele tipuri de antrenament au îmbunătățit abilitățile de tuse ale pacienților cu Parkinson, dar antrenamentul senzorio-motor a dus la o mai mare dorință de a tuși ca răspuns la stimulul de capsaicină și la un reflex de tuse mai puternic. Aceste cercetări cresc speranța că terapia îi poate ajuta pe pacienții cu Parkinson să își mențină căile respiratorii în siguranță și să găsească echilibrul dorit al funcției de tuse: nici prea mult, nici prea puțin - exact cât trebuie.¹

Când este tusea o urgență?

Pacienții cu risc mare ar trebui identificați prompt, cum ar fi cei cu un sistem imunitar slăbit ca urmare a chimioterapiei sau diabetului, precum și pacienții în vârstă. Alte semne de alarmă, atât pentru fumători, cât și pentru nefumători, includ ⁵⁻⁶: 

• Producția abundentă de spută

• Febra și transpirația

• Respirație îngreunată

• Pierdere în greutate inexplicabilă

• Prezența sângelui în spută

• Pirozis

• Durere toracică localizată

• Ganglioni inflamați

• Tusea se înrăutățește rapid sau pacientul nu poate opri tusea

• Tusea este persistentă (durează mai mult de trei săptămâni).

 Alte semne de boală gravă în tusea acută, subacută și cronică includ ⁷:

• Frecvența respiratorie mai mare de 30 de respirații pe minut

• Tahicardie mai mare de 130 de bătăi pe minut

• Tensiunea arterială sistolică mai mică de 90mmHg sau tensiunea arterială diastolică mai mică de 60mmHg (cu excepția cazului în care acest lucru este normal pentru ei)

• Saturația de oxigen sub 92%.

Se recomandă internarea de urgență dacă sunt identificate oricare dintre aceste semne de alarmă. În tusea acută, semnele de alarmă suplimentare includ manifestări clinice ale unei embolii pulmonare suspectate (de exemplu, dureri toracice pleuritice, tahipnee și/sau manifestări ale trombozei venoase profunde ⁸) și oprirea inexplicabilă a respirației.⁷

Ce întrebăm un pacient care tușește și ne solicită ajutorul?

1.      Întrebări care ne ajută să stabilim caracteristicile tusei:

Când a început tusea?

Cum a început tusea? Debutul a fost treptat sau brusc?

Tusea este uscată sau productivă (produce flegmă)?

Dacă tusea este productivă, ce culoare are flegma?

Există o variație a tusei, adică este mai bine sau mai rău noaptea?

Există ceva care agravează tusea?

Ce alte simptome mai aveți? (de exemplu, aveți febră, vă curge nasul sau aveți o stare generală de rău?)

 2.      Întrebări care ne ajută să stabilim istoricul medical și ocupațional al pacientului:

Aveți alte afecțiuni medicale?

Luați alte medicamente?

Ați încercat vreun tratament OTC sau suplimente?

Cu ce vă ocupați?

Aveți animale de companie?

Ați făcut recent schimbări în stilul dumneavoastră de viață?

Istoricul fumatului: Fumați? Câte țigări fumați pe zi? De cât timp fumați?

Istoric de consum alcool și droguri

TUSEA TREBUIE TRATATĂ ÎN FUNCȚIE DE CAUZA CARE O PRODUCE!

Din toate aceste motive, vedem că este esențial să acordăm atenție anamnezei și istoricului pacientului cu tuse (cu atât mai mult cu tuse cronică), pentru a-l ajuta corespunzător atunci când recomandăm un tratament pentru tuse.

Referințe:

1.Morice AH, McGarvey L & Pavord I. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006

2.New Views of a Cough: From TB to Hope for Parkinson's. MedScape iunie 2023

3.De Blasio F, Virchow JC, Polverino M et al. Cough management: a practical approach. Cough 2011

4.FeverPAIN Clinical Score, https://ctu1.phc.ox.ac.uk/feverpain/index.php

5.Centor Score, https://www.mdcalc.com/centor-score-modified-mcisaac-strep-pharyngitis

6.National Institute for Health and Care Excellence. Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG84]. 2018

7.NHS choices. Cough, https://www.nhs.uk/conditions/cough