GHID INTERNAȚIONAL · GASTROENTEROLOGIE

Constipația cronică - o nouă perspectivă globală

Ce aduce nou ghidul World Gastroenterology Organisation 2025 și care sunt implicațiile pentru practica de farmacie și medicină de familie

În iunie 2025, World Gastroenterology Organisation (WGO) a publicat un nou ghid global pentru diagnosticul și managementul constipației cronice - primul care propune o abordare în cascadă, adaptabilă în funcție de resursele disponibile în diferite sisteme medicale. Documentul este coordonat de un panel internațional, din care face parte și Prof. Dan Dumitrașcu (Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca), oferind astfel o perspectivă cu relevanță directă pentru contextul clinic românesc.

Articolul de față sintetizează principalele recomandări ale ghidului, cu accent pe elementele relevante pentru consilierea pacientului adult în farmacia comunitară și în cabinetul medicului de familie.

De ce un nou ghid global

Constipația cronică este una dintre cele mai frecvente tulburări gastrointestinale, cu o prevalență globală estimată între 9% și 20%, iar criteriile Rome IV indică o prevalență medie de 11,7% în populația generală. Disproporționat afectează femeile (de aproximativ două ori mai frecvent decât bărbații) și vârstnicii, la care prevalența poate ajunge la 32% în unele regiuni.

Impactul asupra calității vieții și asupra utilizării sistemului medical este consistent. Cu toate acestea, doar aproximativ 20% dintre persoanele afectate solicită ajutor medical, restul gestionând simptomele prin auto-medicație - adesea cu produse cumpărate fără sfat profesionist. Această realitate plasează farmacistul într-o poziție-cheie ca primă verigă a triajului și a recomandării terapeutice corecte.

Ghidul WGO 2025 răspunde unei nevoi practice: standarde clare, dar adaptabile la realitatea diferitelor sisteme medicale. De aceea, recomandările sunt structurate pe trei niveluri - de la intervenții cu cost minim până la opțiuni terapeutice avansate, disponibile doar în centre cu resurse extinse.

Definiție și diagnostic

Ghidul reafirmă criteriile Rome IV ca standard diagnostic pentru constipația funcțională la adult. Diagnosticul presupune prezența a cel puțin două dintre următoarele simptome, manifestate în peste 25% din defecații, pe parcursul ultimelor 3 luni, cu debut de minimum 6 luni:

• efort la defecație;

• scaune dure sau granuloase (Bristol tipuri 1-2);

• senzație de evacuare incompletă;

• senzație de obstrucție anorectală;

• manevre manuale necesare pentru a facilita defecația;

• mai puțin de trei scaune spontane pe săptămână.

Un element subliniat de ghid este faptul că însăși percepția pacientului asupra constipației este influențată cultural și regional. Studiile comparative arată diferențe semnificative între populații în ceea ce privește frecvența și consistența scaunului considerate „normale”. Pentru clinician, acest fapt impune o anamneză atentă, centrată pe simptome reale și pe impactul asupra calității vieții, nu doar pe frecvența defecației.

Semne de alarmă care impun investigații suplimentare

Anamneza trebuie să identifice activ semnele care ridică suspiciunea de patologie organică - situații în care abordarea în farmacie sau în asistență primară nu este suficientă, iar pacientul trebuie îndrumat către specialist:

• modificare recentă a tranzitului sau a formei scaunului;

• scădere ponderală neintenționată;

• anemie feriprivă;

• simptome obstructive sau distensie abdominală vizibilă;

• sângerare rectală;

• debut nocturn al simptomelor sau debut recent la pacient peste 50 de ani;

• prolaps rectal sau masă palpabilă.

În absența acestor semne, abordarea simptomatică este justificată ca prim pas terapeutic.

Abordarea terapeutică în cascadă

Conceptul central al ghidului WGO 2025 este organizarea managementului în trei niveluri succesive, în funcție de răspunsul pacientului și de resursele disponibile. Această structură oferă claritate decizională și reduce riscul de polifarmacie inutilă.

Nivelul 1: modificări de stil de viață și terapie de primă linie

Toate ghidurile internaționale majore - britanice, americane (AGA-ACG 2023) și europene - converg asupra fibrelor ca primă linie de tratament în constipația cronică. Ghidul WGO 2025 menține această poziție și subliniază două aspecte practice:

Doza-țintă recomandată este de 20–30 g de fibre totale pe zi (alimentare și/sau din suplimente), iar introducerea trebuie făcută gradual, pe parcursul mai multor săptămâni. Creșterea bruscă a aportului de fibre la pacienți cu dietă săracă în fibre poate produce balonare, gaze și disconfort abdominal - efecte care duc frecvent la abandonul terapiei. Hidratarea adecvată este o condiție obligatorie pentru eficacitatea fibrelor.

Dintre toate suplimentele cu fibre evaluate (psyllium / Plantago ovata, tărâțe, metilceluloză, inulină), ghidul subliniază că psyllium are cele mai consistente dovezi de eficacitate în managementul constipației cronice. Această poziție este congruentă cu ghidul AGA-ACG 2023, care, pe baza unei meta-analize sistematice, a concluzionat că între fibrele suplimentare evaluate, doar psyllium demonstrează beneficii clinice semnificative - datele pentru tărâțe și inulină fiind limitate și incerte.

Pentru psyllium, numărul necesar pentru a trata (NNT) raportat de WGO este de 2,6 pentru ameliorarea simptomelor globale și 3,7 pentru reducerea efortului de defecație - valori care indică o eficacitate clinică solidă. Reacțiile adverse principale sunt balonarea tranzitorie la inițierea tratamentului și disconfortul abdominal, ambele atenuabile prin titrare lentă.

Contraindicații și limite ale terapiei cu fibre

Ghidul atrage atenția asupra a două situații în care fibrele nu trebuie recomandate:

• afecțiuni obstructive intestinale - fibrele de volum sunt contraindicate în prezența sau suspiciunea de stenoze, aderențe semnificative sau alte forme de obstrucție mecanică;

• tulburări defecatorii - la pacienții cu disinergie pelvină, suplimentarea cu fibre poate agrava simptomele, deoarece problema nu ține de tranzit, ci de coordonarea evacuării. La acești pacienți, soluția este biofeedback-ul, nu fibrele.

De asemenea, dovezile pentru fibre sunt notabil mai slabe în subtipurile secundare de constipație (metabolică, neurologică, indusă medicamentos, legată de disfuncția planșeului pelvin).

Laxativele osmotice - prima linie farmacologică

Atunci când fibrele și măsurile de stil de viață nu sunt suficiente, ghidul recomandă polietilenglicolul (PEG) ca primă opțiune farmacologică, pe baza unor dovezi clinice solide (NNT = 3). Lactuloza rămâne o alternativă validă, însă cu o incidență mai mare de balonare, flatulență și disconfort. Oxidul de magneziu este utilizat în anumite regiuni, cu dovezi de calitate mai modestă.

Laxativele stimulante - utilizare punctuală, nu de fond

Bisacodilul, picosulfatul de sodiu și senna își păstrează rolul în arsenalul terapeutic, dar ghidul WGO 2025 le poziționează clar ca terapie de salvare („rescue”) sau pentru utilizare intermitentă, nu ca tratament cronic. Motivele sunt bine documentate:

• riscul de dezechilibre electrolitice (în special hipopotasemie);

• crampe abdominale și disconfort dependente de doză;

• riscul teoretic de disfuncție neuromusculară colonică la utilizare prelungită.

Această distincție - fibre și osmotice pentru utilizare cronică, stimulante pentru episoade acute - este esențială pentru consilierea farmaceutică. Pacientul care intră în farmacie cu o solicitare de „ceva pentru constipație” și care are un istoric de utilizare frecventă a unui stimulant beneficiază de o reorientare către o terapie sustenabilă pe termen lung.

Nivelurile 2 și 3: când prima linie nu este suficientă

Pentru pacienții care nu răspund la terapia de nivel 1, ghidul recomandă reevaluarea diagnostică (excluderea cauzelor secundare, evaluarea pentru sindrom de intestin iritabil cu constipație predominantă, teste fiziologice anorectale unde sunt disponibile). Opțiunile terapeutice de nivel 2 includ terapia psihologică (terapie cognitiv-comportamentală, hipnoterapie țintită pe aparatul digestiv) - cu dovezi solide pentru pacienții cu suprapunere anxioasă sau depresivă - și neuromodulatori selectați cu atenție.

La nivelul 3 sunt incluse medicamente cu prescripție specializată: secretagogii intestinali (linaclotid, plecanatid, lubiproston), agoniștii receptorilor 5-HT4 (prucaloprid) și inhibitorii de absorbție a acizilor biliari (elobixibat). Aceste opțiuni sunt rezervate pacienților fără răspuns la terapiile convenționale și necesită management gastroenterologic.

Sinteza terapeutică

Tabelul de mai jos rezumă opțiunile principale de nivel 1 conform ghidului WGO 2025, util pentru consilierea rapidă în practica de farmacie:

Implicații practice pentru farmacist și medic de familie

Câteva concluzii operaționale, transferabile direct în practica zilnică:

1. Triaj înainte de recomandare. Întrebați pacientul despre durata simptomelor, prezența semnelor de alarmă și medicația cronică (opioide, antidepresive triciclice, blocante de canal de calciu, suplimente cu fier sau calciu - toate frecvent implicate în constipația medicamentoasă). Identificarea cauzei adesea schimbă recomandarea.

2. Fibrele ca primă alegere în constipația funcțională simplă. Psyllium are cele mai bune dovezi între fibrele suplimentare. Insistați pe titrarea graduală și pe hidratare - sunt factorii de succes ai terapiei și principala cauză de abandon când nu sunt explicate.

3. Reorientarea pacienților cu utilizare cronică de stimulante. Pacientul care folosește săptămânal sau zilnic un produs pe bază de senna sau bisacodil de luni de zile este un candidat pentru reorientare către o terapie sustenabilă. Este o conversație care merită investiția de timp în farmacie.

4. Recunoașterea limitelor terapiei OTC. Eșecul terapiei de nivel 1 după 4–8 săptămâni de utilizare corectă, prezența semnelor de alarmă sau suspiciunea unei tulburări defecatorii sunt indicații clare de îndrumare către medicul gastroenterolog.

Concluzii

Ghidul WGO 2025 oferă o structură clară și pragmatică pentru abordarea unei probleme aparent banale, dar cu impact semnificativ asupra calității vieții pacientului. Mesajele-cheie sunt convergente cu ghidurile recente AGA-ACG 2023 și British Dietetic Association 2025: fibrele rămân prima linie, psyllium are cele mai consistente dovezi între fibrele suplimentare, laxativele stimulante își păstrează rolul, dar limitat la utilizare punctuală, iar evaluarea inițială corectă - cu identificarea semnelor de alarmă și a cauzelor secundare - este indispensabilă.

Pentru profesionistul din prima linie a sistemului medical - farmacistul comunitar și medicul de familie - aceste recomandări oferă atât o bază științifică solidă pentru consiliere, cât și un cadru pentru decizia de îndrumare în timp util către specialist.

Bibliografie

1. Lee YY, Kamani L, Piscoya A, Dumitrașcu D et al. A Global Cascade Approach to Diagnosis and Management of Chronic Constipation. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, 2025. Disponibil la: worldgastroenterology.org/guidelines

2. Chang L, Chey WD, Imdad A et al. AGA-ACG Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Am J Gastroenterol 2023;118(6):936–954.

3. van der Schoot A, Drysdale C, Whelan K, Dimidi E. The Effect of Fiber Supplementation on Chronic Constipation in Adults: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Clin Nutr 2022;116(4):953–969.

4. Dimidi E, van der Schoot A, Barrett K et al. British Dietetic Association Guidelines for the Dietary Management of Chronic Constipation in Adults. J Hum Nutr Diet, 2025.

5. Lacy BE, Mearin F, Chang L et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1393–1407 (criterii Rome IV).

6. Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. Gastroenterology 2020;158(5):1232–1249.

_______________

Notă: Articolul reprezintă o sinteză editorială a recomandărilor ghidului WGO 2025 și nu substituie consultarea documentului-sursă pentru deciziile clinice. Toate datele numerice și recomandările sunt parafrazate din ghidul original.